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第90章 医疗保障 健康守护的社会体系（第3页）

商业医疗保险的保费则由投保人根据所选择的保险产品和保障范围自行缴纳，保费金额与被保险人的年龄、性别、健康状况、保险额度等因素密切相关。

一般来说，年龄越大、健康状况较差、保险额度越高的被保险人，其保费相对越高。

例如，一位50岁身体健康的人购买一份普通的商业医疗保险，年保费可能在数千元左右，而一位60岁且患有一些慢性疾病的人购买同样的保险产品，年保费可能会超过万元。

保险基金的管理是确保保险机制正常运作的重要环节。

无论是基本医疗保险基金还是商业医疗保险基金，都需要建立严格的管理制度，加强基金的收支预算管理、财务管理和监督审计。

在收支预算管理方面，要根据以往年度的基金收支情况、人口结构变化、医疗费用增长趋势等因素，合理编制基金收支预算，确保基金收支平衡。

例如，基本医疗保险经办机构每年都要编制基金收入预算，包括参保缴费收入、利息收入、财政补贴收入等，以及基金支出预算，包括门诊费用支出、住院费用支出、大病保险支出等，通过对预算执行情况的监控和分析，及时调整基金收支策略，保障基金的稳定运行。

在财务管理方面，要建立健全财务会计制度，规范基金的会计核算和财务报表编制，确保基金财务信息的真实、准确、完整。

同时，要加强基金的存储管理，选择安全可靠的金融机构存储基金，保障基金的保值增值。

在监督审计方面，要建立多层次的监督体系，包括行政监督、社会监督和审计监督等。

行政监督由医保部门、财政部门等政府职能部门对保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查，确保基金的使用符合政策规定；社会监督则通过公开基金收支信息、建立举报投诉机制等方式，鼓励社会公众参与基金监督；审计监督则由审计机关定期对保险基金进行审计，检查基金的财务收支合法性、合规性和效益性，发现问题及时整改，防范基金风险。

保险基金的支付是保险机制实现保障功能的直接体现。

在基本医疗保险中，保险基金的支付范围和支付标准都有明确的规定。

支付范围一般包括符合规定的门诊费用、住院费用、特殊病种费用等，支付标准则根据不同的医疗服务项目和费用类型确定不同的报销比例。

例如，对于门诊普通疾病的治疗费用，基本医疗保险可能按照一定的起付线和报销比例进行支付，起付线一般在几百元不等，报销比例在50%-80%左右；对于住院费用，报销比例相对较高，一般在70%-90%左右，但也设有起付线和封顶线，起付线根据医院级别不同而有所差异，一般在几百元至数千元不等，封顶线则根据当地政策规定，一般在几十万元左右。

在支付方式上，基本医疗保险逐渐从传统的按项目付费向多元化的支付方式转变，如按病种付费、按人头付费、按床日付费等。

按病种付费是根据疾病的诊断确定固定的支付标准，医疗机构按照规定的标准为患者提供医疗服务，无论实际费用多少，医保基金都按照病种支付标准进行支付，这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，激励医疗机构提高医疗服务效率和质量。

按人头付费则是根据医疗机构服务的参保人数，按照一定的标准向医疗机构支付费用，医疗机构需要在规定的费用范围内为参保人群提供全面的医疗服务，这种支付方式有利于促进医疗机构加强预防保健工作，控制医疗服务成本。

按床日付费则是按照患者住院的天数确定支付标准，主要适用于一些长期住院的慢性病患者或康复患者，通过这种支付方式可以合理控制住院天数，提高病床周转率。

商业医疗保险的支付则根据保险合同的约定进行，在被保险人发生保险责任范围内的医疗费用后，保险公司按照合同规定的赔付比例、赔付限额等进行赔付。

例如，一份商业医疗保险合同规定，被保险人在住院治疗后，保险公司对符合规定的医疗费用在扣除免赔额后，按照80%的比例进行赔付，赔付限额为50万元，被保险人在患病住院花费30万元后，若符合保险合同约定，保险公司将赔付（30万元-免赔额）×80%的费用，但最高不超过50万元。

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保险机制运作过程中还需要注重风险控制。

由于医疗行业的特殊性和不确定性，医疗保障面临着诸多风险，如医疗费用快速增长风险、逆向选择风险、道德风险等。

为了控制这些风险，保险机构采取了一系列措施。

在控制医疗费用增长方面，除了采用上述多元化的支付方式外，还加强对医疗服务行为的监管，建立医疗服务监控系统，对医疗机构的诊疗行为、用药行为、检查检验行为等进行实时监控，及时发现和纠正不合理的医疗服务行为，防止过度医疗。

例如，通过大数据分析技术，对医疗机构的医疗费用数据、诊疗数据等进行分析，筛选出异常数据，如某医疗机构某种药品的使用量远远高于同类医疗机构平均水平，医保部门就会对该医疗机构进行调查核实，若存在不合理用药情况，将采取相应的处罚措施，如扣除违规费用、暂停医保服务协议等。

在应对逆向选择风险方面，商业医疗保险在投保环节通常会进行健康告知和核保程序，要求投保人如实告知被保险人的健康状况，保险公司根据投保人的告知情况和被保险人的健康风险评估结果决定是否承保以及确定保费费率。

对于一些高风险人群，如患有严重疾病或有既往病史的人群，可能会拒绝承保或提高保费费率，以避免因逆向选择导致保险基金的亏损。

在防范道德风险方面，一方面加强对参保人员的宣传教育，提高其诚信意识，引导其合理利用医疗保障资源；另一方面通过建立医保信用体系，对参保人员的就医行为进行信用评价，对于存在欺诈、骗保等不良行为的参保人员，采取相应的处罚措施，如暂停医保待遇、纳入医保黑名单等。

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